Справочная
+7 (495) 466-43-43

Заявление на прикрепление Онлайн

Уважаемые посетители!

С 01.01.2017г. медицинское обслуживание будет оказываться пациентам,

Прикрепленным к «ГБУЗ ДСП №43 ДЗМ»!

  • Для прикрепления, Родителям с 01.01.2017г., необходимо заполнить заявление о выборе медицинской организации.

(*бланки заявлений Вы можете распечатать с официального сайта поликлиники дсп43.рф из раздела «Документы» или получить бланк в регистратуре учреждения)

  • При подаче заявления необходимо при себе иметь оригиналы следующих документов:

  • Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт одного из родителей);

  • Полис обязательного медицинского страхования;

  • Свидетельство о рождении до 14 лет (либо паспорт РФ).

 

Сообщаем Вам, что согласно приказу №573/377 от 21.08.2018 года ДЗМ и МГФОМС с 25.08.2018 на Портале Государственных услуг г. Москвы появилась новая услуга, прикрепление к стоматологии.

 

Данная услуга предусматривает подачу электронного заявления через личный кабинет для лиц имеющих полис ОМС зарегистрированный в сегменте ЕРЗЛ г. Москвы, либо перерегистрированные иннотерриториальные полиса в страховых компаниях г. Москвы

 



Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Скачать шаблоны заявления и информационного согласия