Заявление на прикрепление

Уважаемые посетители!

С 01.01.2017г. медицинское обслуживание будет оказываться пациентам,

Прикрепленным к «ГБУЗ ДСП №43 ДЗМ»!

Для прикрепления, Родителям с 01.01.2017г., необходимо заполнить заявление о выборе медицинской организации.

(*бланки заявлений Вы можете распечатать с официального сайта поликлиники дсп43.рф из раздела «Документы» или получить бланк в регистратуре учреждения)

При подаче заявления необходимо при себе иметь оригиналы следующих документов:

Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт одного из родителей);
Полис обязательного медицинского страхования;
Свидетельство о рождении до 14 лет (либо паспорт РФ).

Сообщаем Вам, что согласно приказу №573/377 от 21.08.2018 года ДЗМ и МГФОМС с 25.08.2018 на Портале Государственных услуг г. Москвы появилась новая услуга, прикрепление к стоматологии.

Данная услуга предусматривает подачу электронного заявления через личный кабинет для лиц имеющих полис ОМС зарегистрированный в сегменте ЕРЗЛ г. Москвы, либо перерегистрированные иннотерриториальные полиса в страховых компаниях г. Москвы

Количество прикрепленного населения: 74461

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Скачать шаблоны:

Заявление о выборе медицинской организации